Kategori: Doktorlar için

NRP

(Yenidoğan Canlandırması-2015)

NRP

  • HAYAT KURTARACAKSIN UNUTMA.
  • Canlandırmanın temeli VENTİLASYONDUR.
  • Malzemeleri kontrol et, eksikleri gider, enfeksiyona dikkat et.
  • Oksijeni 5-10 lt/dk’ya getir. Aspiratörü 100 cmH2O’ya ayarla.
  • Natal öykü normal mi öğren,
  • İleri canlandırma gerekecekse ya da ikiz gebelikse (her bebeğe 2 kişi) yardım çağır,
  • Bebeği alınca kronometreyi çalıştır.
  • Bebek çıplak olur-Yıkanmaz.
  • Pozisyon: Hafif extansiyondur. Bebeğin başında ol.
  • Teşbihte hata olmaz; YD canlandırması uçak kaçmak üzere iken gelişen sevişme gibidir, hızlı olmalısın ama zevkini çıkartmalısın. Bir basketbol maçında 30 sn’de neler oluyor gözünün önüne getir evlad.
Canlandırmada bebişin baş tarafında olun. Diğer yardımcı sağında dursun. Bebeğin solunda hiç kimse durmamalı.

Canlandırmada bebişin baş tarafında olun. Diğer yardımcı sağında dursun. Bebeğin solunda hiç kimse durmamalı.

 

Bebeğin başının pozisyonu "Hafif extansiyon" pozisyonudur. Bu pozisyonu omuzları altına 2-3 cm'lik bir yükseklik (örneğin kuruladığınız havluyu katlayarak) oluşturabilirsiniz dostlar

Bebeğin başının pozisyonu “Hafif extansiyon” pozisyonudur. Bu pozisyonu omuzları altına 2-3 cm’lik bir yükseklik (örneğin kuruladığınız havluyu katlayarak) oluşturabilirsiniz dostlar

 

APGAR:

  • Resüst için APGAR’ı bekleme ama APGAR 1.-5dk bak,
  • 5.dk’da <7 ise 10-15-20.dk APGAR’da bak, not et.
  • SHKTR (0-1-2): Solunum-Hareket-KAH-Tonus-Renk

SÜRE:

  • Göğüs kompresyonu dışında her basamak 30 sn,
  • Göğüs Kompresyonu + PBV basamağı 60 sn surer.
  • Her basamaktan sonra önceki basamağın etkinliğini ve bebeğin aktif-canlı olup olmadığını kontrol etmeden diğer basamağa geçilmez.

DEĞERLENDİRME:

AKTİF-CANLI bebek diyebilmek için 3’ü de olmalıdır:

  1. KAH>100
  2. İYİ SOLUNUM,
  3. İYİ RENK.
  • PBV’da 30 sn, Göğüs Kompresyonuda 60 sn’de bir değerlendirme yapılır.
  • Sırayla olsaydı; 0. sn İlk bakım, 30. sn BPV, 60 .sn GK+BPV, 120.sn: GK+BPV+ADR, 2.dk: OG şeklinde olurdu.

ASPİRASYON:

  • Sondayı 5 cm’den fazla itme, burun asp da apne gelişebilir unutma.
  • Delik açıkken it-deliği kapat çek.
  • Mideye itme, korkma sondayla entübe edemezsin.
Puvar ile ağız burun aspirasyonu... Önce ağız, çünkü burnu aspire ederken bebişin solunumu uyarır ve ağzında ne varsa hüüp diye trakeaya çekiverir

Puvar ile ağız burun aspirasyonu… Önce ağız, çünkü burnu aspire ederken bebişin solunumu uyarır ve ağzında ne varsa hüüp diye trakeaya çekiverir

 

BEBEK MEKONYUMLU+DEPRESE İSE: 

  • Önce 12-14 Fr asp sondasıyla AĞZI aspire et.
  • Burunu aspire etme önce ağzı aspire et.
  • ETT tak, ETT aspiratöre bağla, deliği tıka, “BİR-Kİ-ÜÇ” de orta hızda geri çek.
  • Mekonyum gelirse ve KAH>100 ise, 2.kez yap. Sonra Burnu asp et.
  • Mekonyum gelmez ya da KAH<100 / solunum yoksa 2.defa deneme, öleceğine MAS olsun.
Mekonyum aspiratörü bilgiğimiz aspiratör sondasını endotrakeal tüpe bağlayabilmek için gerekli olan bir aparat. Bulamazsanız serum setinin ucundaki beyaz bölümdende yapabilirsiniz

Mekonyum aspiratörü bilgiğimiz aspiratör sondasını endotrakeal tüpe bağlayabilmek için gerekli olan bir aparat. Bulamazsanız serum setinin ucundaki beyaz bölümdende yapabilirsiniz

BEBEK MEKONYUMLU AMA DEPRESE DEĞİL İSE:

Gerekliyse Puvar ya da Aspiratörle aspire et ve KAH>100, solunum var ise, OLAĞAN BAKIM’a al ya da anneye ver

1.APNE:

İLK basamakta Canlandırma ihtiyacını değerlendirirken Solunum yoksa ya da inliyorsa, bu 1.APNE’dir. Takdil uyarana yanıt verir.

TAKDİL UYARAN:

  • Ayak altına fikse,
  • Sırt sıvazlayarak yap,
  • 1 defa dene,
  • 3 sn’den fazla sürmesin.
  • 2.APNE takdil uyarana cevap vermez unutma. Zaten takdil uyarana cevap vermiyorsa o 2.APNE’dir
Aslına bakarsanız ilk bakımda yaptığınız "pozisyondur, aspirasyondur, kurulamadır " hepsi başlı başına birer takdil uyarandır. Bebeğe her dokunuşunuz takdil uyarandır. Buradada fiske ve sırt sıvazlaması örneği resmedildi

Aslına bakarsanız ilk bakımda yaptığınız “pozisyondur, aspirasyondur, kurulamadır ” hepsi başlı başına birer takdil uyarandır. Bebeğe her dokunuşunuz takdil uyarandır. Buradada fiske ve sırt sıvazlaması örneği resmedildi

KALP ATIM HIZI (KAH):

  • Steteskopla göğüs solundan dineleyerek
  • Oksimetre ekranından görerek
  • Umblikus kökünden Hissederek sayılır.
  • 6 sn say 10’la carp (Örneğin; 6 sn’de 11 saydıysan: 11 x 10 = 110, KAH; 110/dk’dır denir)
umblicus kökünden nabazanı saymak çok kolaydır

umblicus kökünden nabazanı saymak çok kolaydır

POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON (PBV):

PBV’a geçmişsen artık oksimetreyi takmalısın.

Ne zaman PBV (Pozitif Basınçlı Ventilasyon) yapılır ?

  1. 2.APNE,
  2. KAH<100,
  3. Solunum kötü
  • Maskeyi önce çene sonra burun köküne yerleştir,
  • Parmaklarını ya da maskeyi göze basmadığından emin ol, APNE gelişebilir
  • Ama burun kökü-yanak arasından kaçakta olmasın.
  • “bas-ki-üç” diyerek bas,
  • 4-6 ml/kg hacimde,
  • 20-40 cmH2O basınçta (yani ufak ufak basarak)
  • dk’da 40-60 kez sıkarak bas.
  • Steteskopla dinle, solunum seslerini duy,
  • Göğüs kalksa iyi ama şart değil.
  • Solunum sesine gore sıkma basıncını ayarla.
  • PBV ile KAH HIZLA artmalıdır unutma, HIZLI artış yoksa kıllan
  • TERM bebeğ %21 PM’ye %40 ile O2 ile başla.
  • Max: 750 ml balon kullan.
  • Bebek derin nefes alıyor gibiyse çok basıyorsun pnömotoraks olabilir, basma şiddetini azalt
  • KAH: 60-100 arasındaysa bebek düzelinceye kadar (tercihan entübe olsun) PBV devam edilir.
  • Hala KAH>100 değilse ventilasyon etkin mi bak (MaP-AsABE)
  • KAH>100, sol iyi ise PBV’nu azaltarak kes.

OKSİJEN:

  • Oksimetre sağ el bileğine sar, ışıklar karşılıklı gelsin, önce bebeğe-sonra makineye bağla,
  • SpO2 izle ve gör
  • SpO2: 1.dk: 60, 2.dk:65, 3.dk:70, 4.dk:75, 5.dk:80, 10.dk:85-95 dir, (Ezber:Parmak hesabı).
  • Ancak 10 dk’da SpO2’nin %85 üstü olduğunu bebeğin canlandırma sırasında zaten desatüre olduğunu unutma.
  • RENK; SpO2 için objektif kriter değildir. İlla renge bakman gerekiyorsa Santral Siyanoz (Dudak-Dil-Döş) önemlidir.
  • Verdiğin O2’yi SpO2’ye gore değerlendir.
  • Kendi şişen balon boşken %21 (OH), 5 lt/dk’dan O2 takılıyken %40, Rezervuar takılıyken %100 O2 verir.
  • O2 ilaçtır, SpO2 durumuna gore arttırılıp-Azaltılır.
  • Oksijen-hava karıştırıcı kullanılabilir.
  • PBV için maske yüze tam oturmalı, serbest akım O2 vermek için maske yüze tam oturmamalı.
Kendi Şişen Balon (ejnebicesi ambu) ile oksijen vermeye çalışan pediatri asistanı kör olmuş

Kendi Şişen Balon (ejnebicesi ambu) ile oksijen vermeye çalışan pediatri asistanı kör olmuş

nrp 17

GÖĞÜS KOMPRESYONU:

  • Göğüs kompresyonu öncesinde mutlaka 30 sn etkili PBV yapmış olmalısın
  • Öncesinde KAH< 60 olsa bile PBV yapmadan göğüs kompresyonu yapılmaz. ÖNCE >> VEN-Tİ-LAS-YON !!!
  • Oksijeni %100’e çık.
  • Bebeğin ayak ucu ya da sağ yanında ol. Sağ yanındaysan “iki parmak” tekniğine geç, yine göğüs iki elinin arasında olsun
  • Meme uçlarını birleştiren çizgi-Xsifoid arasından,
  • Baş parmak tekniği ile,
  • Göğüs avuç içinde,
  • Parmaklar dik olarak ve parmaklarını göğüsten ayırmadan,
  • 3 kompresyon – 1 ventilasyon,10 sn’de 5 döngü olacak şekilde, RİTMİ yakalayarak
  • Kompresyon-ventilasyonu çakıştırmadan
  • Göğüs ön-arkaçapının 1/3’ünü çöktürerek,
  • “bir-ve-iki-ve-üç-ve-sık-ve” diye say, “sık-ve” de PBV sık. Göğüs Kompresyonunu yapan sayar
  • KAH>60 ise göüğüs kompresyonunu bırak.
Göğüs kompresyonunda bağ parnahların yerleşeceği alan

Göğüs kompresyonunda bağ parnahların yerleşeceği alan

nrp 10

 

 

CPAP

Alveollerde su kaldı, bebek yenidoğanın geçici taşipnesinde

 

CPAP endikasyonları:

  1. Zorlu soluk-inleme-çekilme,
  2. İnatçı sant siyanoz – SpO2 düşüklüğü
  3. (+PM)
  • Kendi şişen balonla O2 verilmez, CPAP yapılmaz. unutma
  • CPAP ; T parça canlandırıcı ve anestezi balonu ile yapılır.
  • PİP (AC şişiren basınç): 20-40 cm H2O,
  • PEEP (AC’de kalan, alveolü açık tutan basınç): 2-5 cmH2O

ENTÜBASYON:

  • Canlındırmanın her aşamada bebeği entübe edip ventilasyonu garantiye almayı düşün.
  • 30 sn’de entübe etmelisin.
  • Edemezsen tüpü çek, PBV yap, duruma gore tekrar dene.

Entübasyonda;

  • Doğru ölçüde tüp al,
  • Uzunluğu hesapla,
  • Stile tak/takma, sana kalmış
  • Laringoskopu SOL elle-Tüpü SAĞ elle tut (SOLAK OLSANDA !!!)
  • Başa pozisyon ver,
  • Bıçağın ucunu ağza sok, damağa bastırma. Entübasyonda bıçağı üst dudağa değdirmemek adettendir
  • Dili bıçağın üstüne al, vallekulaya doğr, epiglot ve vokal kordları arayarak azar azar it,
  • Vokal kordları görür gibi ol
  • Kaldıraç hareketi yapmadan  kaldır
  • Vokal kordları gör, ALANIN BURASI
  • Vokal kordların açılmasını bekle, kapalıyken sakın tüpü itme
  • Tüpü üzerindeki vokal kord çizgisi bebişin vokal kordlarına gelene dek göz kararı it. Yani; trakeanın 1/3’ne sok.
  • Ust dudakta tüp uzunluğunun yani; içeriye soktuğun uzunlun (kg+6) cm kadar olduğunu kontrol et.
  • Eğer vokal kordu göremediysen kendi serçe parmağınla ya da yardımcı adem elmasına bastırsın vokal kordları senin alanına soksun.
  • Tüpü; işaret parmağın ile sert damak arasına sıkıştır, çok sıkıştırma ki stileyi çekebilesin
  • Önce laringoskopu sonra stileyi çek.
  • TÜP Yerinde mi kontrol et;
  1. Tüpte buğuyu gör,
  2. Her iki aksilladan solunum seslerini duy ama epigastriumun solunda, midede duyma,
  3. Göğüs simetrik kalksın ama mide kalkmasın,
  4. SpO2 yükselmesin (renk pembeleşmesin) gör,
  5. Gerekirse; PAAC’de tüpü ucunun klaviculaların 1 cm altında gör. (elektif entübasyonlarda)
  • Solunum sesleri tek taraflıysa tüp saga girmiştir, dinleyerek tüpü azar azar geri çek. Trakea 1/3’e getir.
  • Tüpün yerini yeniden kontrol et,
  • Herşey yolundaysa Tüpü tespit et,
  • Üst dudak mesafesini not et, lazım olacak
  • Tüpü 13-15 cm den oblik kes, kısalt
  • Konnektörü tekrar tak.

LARİNGOSKOP BIÇAĞI No:

  • İleri PM (34 hf alt): 00
  • PM:0
  • TERM: 1.

TÜP ÇAPI:

  • 1000 gr altı (28 hf altı) : 2.5 mm
  • 1000-2000 gr (28-34 hf): 3 mm
  • 2000-3000 gr (34-38 hf): 3.5 mm
  • 3000 gr üstü (38 hf üstü): 4 mm

TÜP DERİNLİĞİ (kabaca):

  • 6+kg (derinlik solunuma gore kesinleştirilir)
Kaldıraç yapmayınız !!!

Kaldıraç yapmayınız !!!

nrp 13 nrp 14 nrp 15

Kankanız yardımcı olsun

Kankanız yardımcı olsun

OROGASTRİK SONDA:

O kadar PBV yaptın ki havanın bir kısmı mideye gitti, mide şişti, akciğerlere basıyor, bu durum ventilasyonu güçleştirir. OG sonda takmak makul…

  • Canlandırmanın 2.dk’dan sonra (2.tur Göğ Komp sonrası)
  • 8 Fr beslenme sondasını,
  • Ucundan tut; burun kökü-kulak memesi-umb/xifoid ortası uzunluğunda hesapla (yaklaşık; 22cm)
  • Bebişe ağızdan tak,
  • 20’lik enjektörü kapaklı kısma sok ve mideyi dekomprese et,
  • OG’yi yanağa fikse et,
  • Orogastrik sondanın ucu açık kalsın ki BPV ile kaçan hava aralıklı olarak geri çıkabilsin
  • Zaman kaybettirecekse OG sondayı ertele
Orogastrik sonda nasıl yerleştirilir. Ters tutmayın ! kapaksız bölümü burun köküne gelecek

Orogastrik sonda nasıl yerleştirilir. Ters tutmayın ! kapaksız bölümü burun köküne gelecek

GÖBEK KATATERİ:

  • Göğüs kompresyonu basamağında bir yardımcı göbek katateri taksın.
  • Canlandırmanın devamında adrenalin ihtiyacı doğabilir
  • Kadın doğum hekimi göbeği klempledi, sen plastik klemple uğraşamadın vaktin olmadı. Göbek bağını kesip kısaltman gerek. O zaman kestiğinde kan fışkırmasın diye kesinin hemen altından göbek bağını gazlı bezle bağla,
  • Sonra göbek bağını kes,
  • Umblikal veni gör,
  • Umblikal venden, uygun boydaki katateri deriden 3 cm içerde olacak şekilde sok,
  • Katateri bebişin göbişine tespit et.

ADRENALİN ver:

  • 1 dk Göğüs kopmresyonu + PBV’na rağmen KAH < 60, Adrenalin zamanı geldi
  • Adrenalin ampulün kendisi 1/1000’liktir. “yav 9 ml SF koyuyom 1 ml lik ampul nası bi anda 1/10.000’lik oluyor” diye şaşırma

1 mg + 9 ml SF = 1/1 = 1/10.000 = kiloya 1 dzm

0.5 mg + 4 ml SF = 1/2 = 1/10.000 = kiloya 1 dzm

0.25 + 1.5 ml SF = ¼ = 1/10.000=kiloya 1 dzm.

  • İlk uygulamada kiloya 1 dzm, ikinci uygulamada kiloya 3 dzm ver. Yani MAX doza çık
  • ETT’den bunun 3 katını ver ve PBV yap. Ama şunu unutmaki adrenalin temel ilacın, ETT’den verdiğinde ne kadarı emildi bilemezsin. İmkan varsa birdaha göbek katateri dene
  • Adrenalin sonrası Göğüs kompresyonu yap ki adrenalin sisteme dağılsın.

T PARÇA CANLANDIRICI:

  • Basınçlı gaz kaynağı olmadan çalışmaz,
  • Akış ölçer: 5-15 lt/dk’ya getirirlir.
  • Üsteki kapak PEEP kapağıdır.
  • Girişim öncesi mekanik olarak PİP delik kapanarak: 20-40 cm H2O,
  • PEEP kapak çevrilerek 2-5 cmH2O,
  • MAX her delik kapatılarak 40 cm H2O’ya ayarlanır.
  • Üstündeki delik kapatılırsa PİP, açık olursa PEEP verir.
  • Serbest akım O2 verebilir,
  • “bas-ki-üç” diyerek PBV yapabilir.

DİĞER BİLGİLER:

  • 2000 gr altı laringeal maske kullanılmaz.
  • KÜÇÜK ÇENE (Pierre-Robin): Yüz üstü çevir, 12 Fr katateri ya da 2.5 mm ETT’ü burundan posteriyor farenkse it, trakeaya girmemesine dikkat et.
  • KOANAL ATREZİ: İnce aspirasyon kataterini bebeğin yüzüne dik şekilde her iki burun deliğinden kuvetili it, ilerlemiyorsa orofaringeal kanül tak.

Dr.Attila

 

Resimler NRP kurs kitapçığından alınmıştır

 

 

 

 

 

 

Önerilen Çocuk Sağlığı Makaleleri